CAPÍTULO 34
ABUSO Y ADICCIÓN A DROGAS
Ricardo Fuentealba
El uso de sustancias capaces de modificar el estado anímico, las percepciones, las emociones y el pensamiento comienza, aparentemente, junto con la historia de la humanidad. Sin embargo, también existen evidencias de que nunca llegó a constituir una amenaza de tal magnitud para las personas, sus familias y la organización social, que hubiese re- querido la preocupación y esfuerzos de toda la sociedad para su control, como ocurre actualmente.
El consumo de drogas en las culturas primitivas estaba restringido a ceremonias religiosas, éticas u otros ritos aceptados culturalmente, limitados en el tiempo, lugar y a determinadas personas. Por otra parte, los preparados no tenían el refinamiento químico que hoy existe, por lo que los principios activos estaban contenidos en proporciones menores, los que, además, eran consumidos, generalmente, en forma oral, por in- gestión o eran fumados. Tal uso no podría ser catalogado de abuso o dependencia, de acuerdo a las clasificaciones modernas.
Esta situación ha cambiado radicalmente en nuestra civilización. El uso de sustancias alucinógenas, con fines recreativos o de evasión de la realidad, se desarrolló durante el siglo XX teniendo un giro dramático en la segunda mitad del mismo. El refinamiento químico de productos naturales y la aparición de drogas sintéticas ha sido parte de este cambio, que está poniendo en jaque todos los esfuerzos por prevenir el consumo, tratar a los afectados y controlar el tráfico ilícito de tales sustancias.
En nuestro país la principal sustancia adictiva que es objeto de abuso y dependencia sigue siendo el alcohol, producto que ocasiona un enorme daño a la salud pública y grandes pérdidas económicas, estimadas en 2.000 millones de dólares anuales. A este problema se ha sumado el uso de sustancias alucinógenas, principalmente la marihuana, y alcaloides, como el clorhidrato de cocaína y pasta base (sulfato de cocaína), de más reciente aparición.
Estas drogas son consumidas en todas las regiones del país, en todas las edades y en todos los niveles socioeconómicos, como ha sido demostrado por el reciente estudio nacional de consumo de drogas, realizado por el Consejo Nacional para el Control de Estupefacientes (CONACE).
Los niveles de consumo, expresados en prevalencia de vida y según sexo, son los que se muestran en la Tabla 34-1.
El 13,4% de los encuestados declararon haber consumido drogas alguna vez en su vida. Los hombres, con mayor frecuencia consumen drogas, superando a las mujeres en una proporción de 3/1. El 20,6% de los encuestados varones ha consumido drogas alguna vez, versus el 7,1% de las mujeres que está en igual situación.
Estas cifras son preocupantes, en especial, al ser comparadas con los niveles de consumo constatados en estudios similares, realizados en otros países de Latinoamérica. Nuestro país tiene el segundo consumo más alto de estas drogas en Latinoamérica, a juzgar por las publicaciones oficiales, superado solamente por Colombia, país que ha publicado recientemente un estudio nacional de salud mental y consumo de sustancias psicoactivas.
Este estudio colombiano, realizado por prestigiosos académicos, incluyó la población urbana y rural. La prevalencia de vida de consumo de clorhidrato de cocaína es de 8,1% en la población general, de pasta base o "bazuco" de 11,5%.


tabla 34-1
NIVELES DE CONSUMO
Tipo de droga consumida

Mu/eres

Hombres

Tota/

Marihuana

6,6

20,0

12,9

Pasta base

0,9

3,3

2,0

Cocaína

0,7

4,4

2,4

Cualquier droga

7,1

20,6

13,4



México ha realizado ya dos encuestas nacionales de adicciones en la población urbana. La última de ellas, realizada en 1993, encontró una prevalencia de vida de 3,9%.
Consideradas las tres drogas mencionadas, su consumo en Chile es más alto en el estrato socioeconómico alto y disminuye hacia los estratos más bajos. La edad de comienzo del consumo es entre los 13 y 15 años, con la excepción del tabaco y el alcohol, cuyo consumo se inicia antes de los 13 años. La prevención, por lo tanto, debe comenzar alrededor de los 10 años de edad. La prevalencia de vida de consumo de las drogas ilegales mencionadas es más alta en adolescentes y adultos jóvenes.
Estamos hoy frente a una situación sin precedentes, en donde las naciones de mayor desarrollo económico e industrial, no han escatimado esfuerzos ni recursos para controlar el problema, sin resultados evidentes.
¿Qué ha ocurrido que pone en jaque el desarrollo científico y la organización social, llegando al extremo de hacer tambalear a un estado?
¿Cuáles son las claves, médicas o no, para efectivamente evitar que nuevos niños y jóvenes prueben sustancias adictivas, y por tanto, prevenir el consumo de drogas?
¿Cuál es el método o técnica que me permitirá ser eficaz y eficiente en el tratamiento del drogadicto?
Evaluación
Para iniciar el tratamiento de una persona que consume drogas es necesario saber precisamente cual es el problema de esa persona, es decir, qué características tiene el consumo de drogas y los principales factores que pueden estar complicando su situación, o por el contrario, podrían contribuir a su recuperación.
Hay enormes diferencias entre quien consume en forma esporádica, recreacional y mantiene sus actividades normalmente, incluida una sólida red familiar y social de apoyo, en comparación con quien ha desarrollado un hábito de consumo diario, generalmente, con características de dependencia, con evidentes daños a su situación personal, familiar y social.
Una evaluación cuidadosa previa al tratamiento, nos permitirá, además de ofrecer la alternativa adecuada a la persona, definir donde deberán ser puestos los énfasis del tratamiento, considerando los aspectos deficitarios y las fortalezas de su situación.

La siguiente es una breve descripción de las áreas que podrían ser evaluadas y descritas para el propósito señalado. En primer lugar, las áreas que nos permiten definir el diagnóstico global del paciente.
Evaluación del paciente. Tipificación de la gravedad del hábito. Para este aspecto, afortunadamente, se disponen de clasificaciones aceptadas y conocidas en nuestro medio. Dos entidades nosológicas resultan particularmente útiles: el concepto de abuso de sustancias, del Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders, DSM IV, y el concepto de dependencia de la clasificación internacional de enfermedades, CIÉ 10. (Ver Tablas a seguir).
tabla 34-2CRITERIOS PARA EL ABUSO DE SUSTANCIAS (DSM IV)
A. Un patrón desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por uno (o más) de los ítems siguientes durante un período de 12 meses:
- Consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre relacionados con el consumo de sustancias: ausencias, suspensiones o expulsiones de la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los niños o de las obligaciones de la casa).
- Consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es físicamente peligroso (p. ej., conducir un automóvil o accionar una máquina bajo los efectos de la sustancia)
- Problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por comportamiento escandaloso debido a la sustancia)
- Consumo continuado de la sustancia, o pesar de tener problemas sociales continuos o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la intoxicación, o violencia física).
B. Los síntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta clase de sustancia.
tabla 34-3
CRITERIOS PARA LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS (DSM IV)
Un patrón desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clínicamente significativos, expresado por tres (o más) de los ítems siguientes en algún momento de un período continuado de 12 meses:
1. Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicación o el efecto deseado,
b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado.
2. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes ítems:
a) el síndrome de abstinencia característico para la sustancia (v. Criterios A y B de los criterios diagnósticos para la abstinencia de sustancias específicas),
b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
3. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un periodo más largo de lo que inicialmente se pretendía.
4. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia.
5. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtención de la sustancia (p. e¡., visitar a varios médicos o desplazarse largas distancias), en el consumo de la sustancia (p. e¡., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperación de los efectos de la sustancia.
6. Reducción de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia.
7. Se continúa tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicológicos o físicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia (p. e¡., consumo de la cocaína a pesar de saber que provoca depresión, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una úlcera).
Codificación del curso de la dependencia en el quinto dígito:
O Remisión total o tempranaO Remisión parcial tempranaO Remisión total sostenidaO Remisión parcial sostenida2 En terapéutica con agonistas1 En entorno controlado4 Leve/moderado/grave
Especificar si:
Con dependencia fisiológica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen cualquiera de los puntos 1 ó 2).
Sin dependencia fisiológica; no hay signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2).
tabla 34-4
DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS: PAUTAS PARA EL DIAGNÓSTICO (CIÉ 10)
El diagnóstico de dependencia sólo debe hacerse si durante en algún momento en los doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o más rasgos siguientes:
a) Deseo intenso o vivencia de una compulsión a consumir una sustancia.
b) Disminución de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol, unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para controlar la cantidad consumida.
c) Síntomas somáticos de un síndrome de abstinencia (ver Flx.3, Flx.4) cuando el consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por:
el síndrome de abstinencia característico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de otra muy próxima) con la intención de aliviar o evitar los síntomas de abstinencia.
d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producían dosis más bajas (son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los opiáceos, en las que hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes paro incapacitar o provocar la muerte a personas en las que no está presente una tolerancia).
e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo de la sustancio, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o para recuperarse de sus efectos.
f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias perjudiciales, tal y como daños hepáticos por consumo excesivo de alcohol, estados dé ánimo depresivos consecutivos a períodos de consumo elevado de una sustancia o deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia. Debe investigarse a fondo si la persona que consuma la sustancio es consciente, o puede llegar a serlo de la naturaleza y gravedad de los perjuicios.
Estos dos criterios diagnósticos, nos permitirán diferenciar tres grupos de consumidores de drogas: consumidores ocasionales o sin signos de abuso o dependencia, consumidores con abuso de sustancias y consumidores dependientes de una o más sustancias.
Un elemento adicional es la presencia o no de un síndrome de abstinencia o privación. Éste debe ser identificado y descrito, de modo de brindar el apoyo necesario cuando se presente la sintomatología.
Evidentemente, las personas que han desarrollado dependencia a una sustancia tendrán más dificultades para obtener la abstinencia, especialmente si esa dependencia ha tenido consecuencias graves sobre su situación personal, familiar y social. En este caso las posibilidades de recuperación parecen mejorar cuando el drogodependiente toca fondo y reconoce su condición.

La ONU, al respecto, señala que "llegar a fondo", significa llegar a un punto en que las consecuencias funestas del uso indebido de drogas hacen que el individuo abandone su actitud de resistencia y tenga la disposición a participar activamente en el proceso de tratamiento.
"En ese momento las consecuencias negativas del uso indebido de drogas han llegado a un punto en que cabe esperar que la vida de esa persona cambie de dirección y comience a subir hacia la recuperación y liberación de las drogas" (ONU, Sesión Extraordinaria, Asamblea General, 1990).
Sin embargo, son muchos los alcohólicos y drogadictos que tocan fondo sólo cuando presentan un profundo deterioro físico, psicológico y social, cuando sufren lamentables tragedias o experiencias traumáticas, o cuando la familia los abandona por completo, generalmente, luego de haber intentado reiteradamente motivarlo a tratarse.
Esto nos obliga a intervenir y motivar al consumidor para que inicie un tratamiento, antes de llegar a tan lamentable situación, aún en contra de su sólida convicción de que no lo necesita, por cuanto estima que el "maneja" la droga y que puede dejarla cuando quiere, o porque no tiene evidencias de daños, o cualquier otra razón.
Condición física. Debe considerarse el estado nutritivo del paciente, los daños inherentes a la droga que está consumiendo, en especial, los posibles efectos sobre el sistema nervioso central, ya demostrado para la cocaína y solventes volátiles, y los efectos sobre otros sistemas del organismo.
Condición psíquica. Interesa fundamentalmente la presencia de patología psiquiátrica concomitante, la que incluso podría contribuir a explicar el fenómeno del consumo y la evaluación de daños psico-orgánicos atribuibles a la droga.
Tratamiento y rehabilitación del consumidor de drogas: Modelos y alternativas actuales
Motivación para dejar el consumo. Éste es un aspecto de difícil evaluación, y para el cual no contamos con herramientas prácticas, como el caso anterior. Sin embargo, su importancia nos obliga a apreciar cuidadosamente cuál es la real disposición del consultante, cuánto hay de interés genuino por dejar la droga y cuánto de su asistencia se debe a la presión de terceros, generalmente, familiares.
Lo óptimo es evaluar éste y otros aspectos que veremos, mediante entrevistas con distintos miembros del equipo o con éste en su conjunto. De otra manera, la habilidad comunicacional del consumidor experimentado podría inducirnos a error. Otro elemento que puede ayudar, es la presencia de ex consumidores en los equipos de tratamiento, quienes descubren con mayor facilidad las claves comunicacionales y pueden ser eficientes colaboradores en el tratamiento y rehabilitación.
Frente al consumidor de drogas, se da la curiosa situación, que rara vez la persona que solicita ayuda es el consumidor. Generalmente, son familiares, amigos, y con menor frecuencia, un tribunal de justicia, los que solicitan tratamiento. Aun cuando consulte directamente el propio consumidor, asegurando que desea dejar la droga fácilmente es posible descubrir que se someterá a tratamiento, porque quiere evitar ser expulsado de la familia, o sufrir el abandono por parte del cónyuge, o incluso, desea evitar medidas legales que adoptará su familia en caso de no asistir al tratamiento.
El terapeuta debe enfrentar esta paradoja y lograr la motivación genuina a dejar la droga, la que llegará sólo cuando el consumidor asuma plenamente su situación de persona no libre, dañada por el hábito, e incapaz de dejarla, sin ayuda.
Conciencia del daño. Se refiere a la evaluación que hace el consumidor de su hábito y de las consecuencias que ha tenido para su persona, su familia y actividades sociales, tales como amistades y trabajo.
Conductas antisociales. Generalmente, la presencia de conductas antisociales dice relación con la gravedad del hábito de consumo, e incluso es posible constatar clínicamente una relación directamente proporcional entre la severidad de ambos problemas.
Además de informarnos de la gravedad, la presencia de conductas antisociales, con frecuencia, requiere de un tratamiento específico de tales problemas, y de considerar la dificultad que puedan significar para la reinserción del paciente en su comunidad, en la actividad laboral, e incluso en su familia.
Tratamientos previos. Si el paciente ya ha sido sometido a tratamientos previos, especialmente si han sido intentos de larga duración, indica mayor gravedad del cuadro. Cuando se disponen de buenos antecedentes de la institución o equipo profesional y, a pesar de un esfuerzo terapéutico bien establecido no se obtuvo mejoría, el pronóstico es peor.
Sin embargo, esto debe ser considerado con precaución, toda vez que es posible que la propuesta terapéutica ofrecida no haya sido adecuada para ese paciente, por razones religiosas u otras, no necesariamente inherentes al proceso terapéutico propiamente tal.
Red social de apoyo. Éste es un aspecto de gran importancia, y con frecuencia definitivo para la recuperación del consumidor de drogas, en especial la presencia o ausencia de relaciones afectuosas significativas.
Si incluimos la familia y sus características en la red social, tenemos que hay una enorme diferencia entre sujetos que tienen una familia que evidencia cariño y preocupación por él y aquéllos que parecen absolutamente solos, sin el apoyo de nadie. Incluso algunos grupos terapéuticos no reciben a quienes no tienen a nadie que se haga co-responsable de la terapia.
Por otra parte, la presencia de una familia estable, sin conflictos evidentes, no nos asegura disponer del sustento afectivo y apoyador adecuado al tratamiento y rehabilitación. Recientes estudios han demostrado que la falta de conflictos explícitos no necesariamente se asocia a mejor salud mental de los miembros de la familia.
Otros aspectos. También son importantes, aún cuando no con la prioridad de los anteriores, los antecedentes relativos al uso del tiempo libre, el nivel educacional y situación laboral del consultante y su participación o no en grupos sociales tales como iglesia, clubes juveniles u otros semejantes.
Métodos de tratamiento
La causa de la recaída, en muchos drogadictos y alcohólicos es que durante el tratamiento no se aborda terapéuticamente el núcleo del problema: la dependencia a la sustancia, manteniéndose un énfasis superficial centrado en la sintomatología del consumidor en el período de desintoxicación. De este modo, el drogadicto mantiene la fantasía que volverá a la normalidad consumiendo drogas y alcohol de manera moderada y bajo su control.
Por otra parte, las alternativas actuales de tratamiento son insuficientes o inadecuadas para un gran número de consumidores de drogas que requiere de ayuda. En algunos casos, el tratamiento tiene una gran exigencia de tiempo y dedicación por parte del paciente, lo que imposibilita que éste mantenga una actividad laboral o de estudios; otras veces la oferta es adecuada a su disponibilidad de tiempo y exigencias laborales, pero está fuera de su alcance económico; en otros casos el trata- miento ofrecido es adecuado por completo, sin embargo, la institución no dispone de cupos suficientes para la demanda.
Se requiere de alternativas innovadoras para tratar, rehabilitar y reinsertar socialmente a quienes están afectados por el consumo de drogas, en sus distintas formas y gravedad, alternativas que deberán estar al alcance de quienes trabajan y han mantenido responsabilidades familiares, de quienes estudien y no disponen de todo su tiempo, de quienes recién se inician en la enfermedad y de los que presentan un grave deterioro personal y social secundario a una adicción grave.
Aproximación a un modelo de tratamiento y rehabilitación
El tratamiento de los consumidores de drogas deberá poner énfasis en la detección precoz de los afectados y en motivarlos para iniciar el tratamiento antes de que se hagan dependientes de la sustancia consumida o al menos antes de que dicha dependencia sea grave y se presenten las complicaciones propias del consumo crónico.
Las personas que ingresen en los programas de tratamiento lo hacen por una variedad de razones: lograr ayuda para liberarse de la droga, problemas legales, porque las consecuencias negativas de la dependencia comienzan a sobrepasar las gratificaciones del uso de sustancias, porque hay pérdidas o desestructuración de la familia o la red social, del trabajo o estudios, etcétera.
Frecuentemente, una vez que la persona ha ingresado al programa, su motivación disminuye y puede querer abandonarlo precozmente, esto luego que el interés inmediato ha sido atendido y el paciente se siente un poco mejor, o la persona puede estimar que no requiere de mayor tratamiento y que puede continuar solo.
El objetivo de todo tratamiento es lograr la recuperación y la plena reinserción escolar, laboral y social del afectado, en su comunidad de origen. Es conveniente que los criterios de recuperación estén definidos previo al tratamiento y no se refieran exclusivamente a la abstinencia. Por una parte la sola exigencia de la abstinencia total no indica necesariamente recuperación y por otra parte la presencia de consumo esporádico de drogas, legales o no, de menor potencial de daño, no significa en sí misma un fracaso de la terapia.
Los criterios de evaluación enunciados previamente deben servir para formular un programa "personalizado" de tratamiento, adecuado a las necesidades y características de cada paciente.
Se estima recomendable la participación de personal no profesional capacitado, incluidos ex adictos, en el proceso de tratamiento, rehabilitación y reinserción de los pacientes.
Descripción de las modalidades actuales de tratamiento
Comunidades terapéuticas (CT). La comunidad terapéutica es una modalidad de tratamiento para personas que consumen drogas en la recuperación está basada en la interacción de un grupo de consumidores, bajo la guía de formadores o terapeutas, entre los que pueden haber ex adictos. Es un estilo de vida en comunidad, lo que significa que se comparte en todo momento con todos sus miembros, lo que involucra a los terapeutas que llevan a cabo el programa de rehabilitación. Son los propios residentes, los gestores conjuntos en el proceso de curación.
En la comunidad, es la propia persona la responsable de su recuperación, apoyada por el grupo; son ellos los protagonistas del tratamiento; en sí el estilo relacional de la comunidad terapéutica es el principal elemento terapéutico. La posibilidad de recuperación es el grupo, en el que se espera lograr un nuevo estilo de vida basado en valores tales como la honestidad, responsabilidad, solidaridad, conocimiento de sí mismo, entre otros.
Se otorga gran importancia a la familia, la que participa en todo momento del proceso.
Se enfrenta el abuso de sustancias bajo la óptica de un desorden de toda la persona. La adicción es un síntoma y no la esencia del desorden; es decir, el problema no es la droga sino la persona, el hombre en su globalidad.
La comunidad terapéutica genera un clima de convivencia que es terapéutico, facilitando así espacios de expresión de profundos sentimientos y emociones respecto de episodios críticos de la vida. Al mismo tiempo, este clima permite al residente "bajar la guardia", dejando paulatinamente de lado los mecanismos de defensa primitivos que han acompañado su vida de drogadicto.
Este es capaz de escuchar abiertamente a un compañero que le confronte con la realidad, señalándole de esta manera sus manipulaciones y autoengaños. El cariño y la solidaridad del grupo brindan el apoyo necesario para que estas experiencias sean terapéuticas y positivas y no meras experiencias catárticas y por tanto transitorias.
La comunidad terapéutica no es un ambiente protegido, sino una estructura en donde se analizan los conflictos de los residentes con relación a modelos de comportamientos acordes a la realidad, para poder insertarse en su grupo social con madurez y solidez psicológica, para enfrentar los problemas, puesto que su realidad y su medio ambiente permanece la mayoría de las veces inalterado; la (s) droga (s) siguen ahí, es la persona la que cambia.
Vivir en comunidad es precisamente lo que el drogadicto no hace en su núcleo familiar, viviendo un alejamiento y aplanamiento afectivo, con relaciones interpersonales banales y superficiales, manteniendo amistades reunidas en torno a la droga, creando un ambiente de evasión de la realidad con personas que no enfrentan sus problemas. Entonces, la comunidad terapéutica intenta corregir todas estas falencias, que permiten que se forme una personalidad deteriorada y distorsionada: la personalidad adictiva. En este sentido, la comunidad terapéutica va más allá de lo que es la mera atención a drogadictos.
Para el drogadicto, que siempre ha evadido las situaciones de responsabilidad, honestidad y dolor a través del consumo de drogas, ésta es una experiencia profunda y trascendente, de autoconocimiento y descubrimiento, de contacto con sus propias y vividas emociones, y con el cariño y autenticidad de los demás.
En Chile existen dos modalidades básicas de comunidades terapéuticas; diurnas y de internación o cerradas. En el primer caso el consumidor de drogas debe asistir diariamente o varios días a la semana a actividades terapéuticas individuales y grupales. Generalmente se requiere también de la asistencia de su familia a actividades específicamente dirigidas a ella. Algunos de estos programas incluyen actividades terapéuticas intensivas de dos o tres días de duración, generalmente durante fines de semana. La duración total de esta modalidad de tratamiento es de un año aproximadamente. En el modelo cerrado o con internación, elpaciente debe permanecer interno en la comunidad terapéutica durante largos períodos de tiempo, generalmente 6 a 10 meses, además de un período de tratamiento ambulatorio previo, fase de acogida, y un período ambulatorio posterior al internamiento, o fase de reinserción.
Clínicas especializadas. El tratamiento de consumidores de drogas en clínicas privadas en nuestro país, utiliza elementos del modelo médico tradicional y de las comunidades terapéuticas, dando origen a una forma mixta de operar, profesionalizada; es decir, en este modelo el tratamiento está en manos de especialistas en psiquiatría y psicología.
Para el diagnóstico utilizan tests psicológicos y medios de laboratorio, y en el tratamiento, con frecuencia, se utilizan medicamentos, en especial para controlar el síndrome de privación o las complicaciones agudas del uso de drogas.
Cada paciente y su núcleo familiar son evaluados en relación al cuadro de dependencia y co-dependencia familiar. Se evalúa el daño físico y neurológico, psicológico y psiquiátrico. Para ello se usan entrevistas psiquiátricas y psicológicas, al paciente y sus familiares; se utilizan tests psicológicos y exámenes de laboratorio, así como electroencefalograma, scanner o spect cerebral, de acuerdo al tipo de droga usada por el paciente. Cuando es necesario se recurre a otros especialistas, generalmente neurólogos o internistas.
En esta modalidad de tratamiento existen matices que diferencian un grupo de profesionales o una clínica privada de otra, sin embargo, estos matices no constituyen diferencias de fondo que pudieran permitir establecer la coexistencia de modelos diferentes.
Sus objetivos pueden reseñarse como sigue:
A corto plazo:
- Que el paciente reconozca la existencia de una enfermedad y de sus consecuencias (pérdidas).
- Que admita la necesidad de ayuda, que la enfermedad es una condición crónica, que la abstinencia permite vivir con esta condición y mantener una buena calidad de vida,
- Identificar los cambios (negación, minimización, condicionamiento, relaciones, conductas, costumbres), que son necesarias para mantener la abstinencia.
- Transformar esta identificación y disposición al cambio en acciones destinadas a concretizar tales cambios, mantener la abstinencia y mejorar la calidad de vida.
A largo plazo:
- Recuperar la capacidad de establecer relaciones afectivas maduras e íntimas con sus seres queridos.
- Desarrollar la responsabilidad. Cada opción representa consecuencias que es necesario asumir.
- Crecimiento espiritual.
El tratamiento generalmente es realizado por equipos multidisciplinarios compuestos por médicos psiquiatras, psicólogos, enfermeras, otros profesionales y tiene dos componentes básicos: internación y tratamiento ambulatorio. La internación se destina principalmente a la desintoxicación, tratamiento del síndrome de privación inmediato y retardado y al tratamiento de síndromes psiquiátricos asociados. Las actividades terapéuticas habituales son sesiones individuales, terapias de grupo, talleres grupales con distintos contenidos, talleres de lectura u otras actividades físicas, relajación, terapias ocupacionales y terapias de familia.
Los medicamentos se usan generalmente para el tratamiento preventivo del síndrome de abstinencia del daño psicoorgánico, de los trastornos del ánimo, de cuadros psicóticos asociados, o producto del consumo, y al tratamiento de la desnutrición, deshidratación e hipovitaminosis crónica, que con frecuencia acompaña al cuadro.
En general, gran parte del tratamiento ocurre en forma ambulatoria. En él los pacientes deben asistir a actividades de educación con familiares, controles con los profesionales del equipo, terapia familiar y terapias de grupo.
Prácticamente todos los programas de tratamiento en clínicas incluyen estrictas medidas de protección a cargo, generalmente, de la familia. Por ejemplo, el adicto no debe estar solo en ningún momento, y se le prohíbe disponer de dinero o valores; habitualmente se restringen sus actividades y con frecuencia deben suspender sus estudios o trabajos. Especial cuidado se tiene con respecto a su asistencia a fiestas o a lugares donde se consuman drogas, o tener contacto con consumidores.
Las restricciones del consumo de tabaco y café son distintas en los diferentes establecimientos. Algunas clínicas realizan controles de consumo mediante exámenes de orina para detectar la presencia de metabolitos de drogas.
El paciente se reintegra a su familia, trabajo o estudio en forma progresiva y controlada.
Tratamiento psiquiátrico y psicológico tradicional. Ésta es indudablemente una alternativa vigente y a la que acuden probablemente gran porcentaje de los pacientes consumidores de drogas de los estratos socioeconómicos medios y altos.
Existen diversas técnicas y métodos de tratamiento, derivados de las distintas escuelas que explican y tratan los trastornos psíquicos, lo que sumado a la gran diversidad de terapeutas que ofrecen atención en consultas y centros para pacientes con estos problemas, hace que esta alternativa de tratamiento difícilmente tenga características comunes a todas ellas. De modo que su duración, costos, técnicas terapéuticas utilizadas y resultados variarán enormemente de un terapeuta o grupo de terapeutas a otros.
Un análisis en mayor profundidad de este aspecto, así como la descripción y análisis más detallado del uso de algunos medicamentos y técnicas aversivas, corresponde al estudio de la psicoterapia y sus diversos enfoques y técnicas, lo que escapa a las pretensiones de este documento.
Psicocirugía. Durante la década de los 70, Dieckmann y Hassier en Alemania fueron quienes iniciaron este tipo de psicocirugía estereotáxica. Ésta disminuye el descontrol impulsivo, concretamente el impulso irrefrenable a consumir drogas. Se interviene bilateralmente el núcleo ventromedial del hipotálamo. La mayoría de los pacientes intervenidos con esta técnica son poliadictos severos, crónicos y refractarios, en losque han fracasado todos los tratamientos previos.
El sufrimiento de estos pacientes y sus familias se ve aliviado en los 2/3 de los casos, liberando además a las instituciones de salud y a la sociedad en su conjunto, de la demanda constante de servicios de salud, por parte de dichos pacientes y de los efectos sociales secundarios al uso crónico e incontrolable de drogas. Es por ello que esta alternativa de tratamiento debe ser considerada, para aquellos pacientes que presenta una adicción grave a sustancias, y en quienes han fracasado otros intentos terapéuticos.
De acuerdo a la experiencia del Servicio de Neurocirugía del Instituto Psiquiátrico la edad promedio de inicio del consumo en los pacientes intervenidos es alrededor de los 13 años. El 67% de los pacientes mejoran casi absolutamente, es decir, dejan de consumir drogas o alcohol.
El procedimiento no deja secuelas y su riesgo es bajo. Dentro de los efectos laterales es frecuente el aumento de peso, que va entre 15 a 30 kg, más de lo que tenía al inicio, esto se explica porque se lesiona el centro de la saciedad. Otra complicación es la disminución de la libido (disminución del apetito sexual), en que el paciente está menos motiva- do a tener relaciones sexuales. Estos efectos laterales aparecen en el curso del primer año, tendiendo a remitir hacia el segundo año.